Väsbygården IVO-anmält enligt Lex Maria

Av Anneli Leijel

”Vi har funnit brister i dokumentation och brist på skriftliga rutiner i verksamheten.”. En händelse vid Väsbygårdens äldreboende har anmälts till IVO, Inspektionen för vård och omsorg. Händelsen hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada och därför gjordes i februari en anmälan enligt Lex Maria.

När en händelse sker som vårdgivaren ser som särskild allvarlig, ska vårdgivaren anmäla sig själv enligt Lex Maria. I det här fallet skedde det på kommunens särskilda boende för äldre, Väsbygården.

Utredning startad

Det handlar om en 96-årig boende som insjuknar med kräkning och diarré och därefter enligt gällande rutin isoleras i sin lägenhet. Personen blir successivt sämre och sämre och äter och dricker mindre. Personen avlider sedan.

– Vi har själva anmält denna händelse till IVO efter att vi har identifierat flera felhändelser. De flesta handlar om bristande dokumentation och informationsöverföring, men också brist på skriftliga rutiner, berättar Madeleine Karlsson, medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, i Vallentuna och den som lämnat in anmälan.

Åtgärdsförslag

Att en händelse ”hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada”, handlar om att det kan finnas brister i någon av de säkerhetsbarriärer som vården har.

– Det handlar om områden där vi behöver stärka upp rutiner så att det inte blir en vårdskada, förklarar Madeleine Karlsson.

Efter händelsen på äldreboendet har en händelseanalys gjorts av analysledare och samordnande sjuksköterska. Den bygger på fakta från rapporterad avvikelse, journalanteckningar, rutiner och intervjuer med personal som var direkt och indirekt involverade.

– Vi har också tagit reda på de bakomliggande orsakerna till vad som hänt. Allt sammantaget leder detta till åtgärdsförslag och vi har tagit fram en handlingsplan för hur åtgärderna ska genomföras. Det är vårt ansvar som vårdgivare att genomföra åtgärder.

Kommunikation om ärendet

Efter att Madeleine Karlsson skickade in IVO-anmälan den19 februari har IVO återkommit med ett antal frågor som Vallentuna kommun har svarat på.

– De tittar på att vi har utrett detta. Vi har en utredande skyldighet när vi har identifierat risk eller händelser enligt Lex Maria. Det som är av mer allvarlig grad, kan innebära risk för allvarlig vårdskada, anmäls alltid till IVO. Andra mindre allvarliga händelser hanterar vi i vårt eget avvikelsesystem.

När beslut kommer från IVO återstår att se.

– Det brukar kunna ta lite tid, men ibland går det snabbt, säger Madeleine Karlsson.